資料請求・お申込み

海外旅行保険の資料をお届けします。（お客様の利便性の観点からインターネット上で資料請求が可能な商品をご案内しています）
当社の個人情報保護方針をご確認・ご同意いただいた後、下記必要事項を入力のうえ送信ボタンを押してください。
お客さまから送信いただく個人情報は、送信内容の確認とご相談・資料請求・お問い合わせに対する回答に利用します。
また、責任をもって管理し第三者への開示や他の目的には使用しません
ご希望の資料 必須
※ファミリープランをご希望の方は下記ボックスに、本人を含む人数、
同行者の氏名（ローマ字）・生年月日・性別・続柄を明記してください。
ご希望のプラン
※1つのみお選びください 必須
留学
長期滞在（3ヶ月以上）
観光・ワーホリ・駐在
ファミリー
渡航目的 必須
※「商用」を選択された方は、従事する職業をご入力ください。
渡航先の
地域名･国名 必須
渡航期間 必須
～
お名前 必須
ローマ字 必須
性別 必須
住所
地域名･国名 必須
〒
電話番号 必須
メールアドレス 必須
生年月日 必須

補償項目にご希望があるお客様は下記項目から
ご選択して下さい。

留学生生活用動産損害
携行品損害
航空機寄託手荷物遅延等費用
航空機遅延費用
ペット預入延長費用
緊急一時帰国費用

ありの場合、下記からご選択ください。

渡航先で下記のスポーツをされる方は
チェックしてください。

渡航先でのスポーツ

※お客さまの情報は、各種保険商品やサービスのご案内・ご提供のために利用することがあります。